|
بسم الله الرحمن الرحیم |
مقدمه:
کودکان شکاف کام در معرض بروز مشکلات تشدید،تولید و زبان بیانی هستند. اولین اثرات شکاف کام احتمالا در طی صداسازی های اولیه آشکار شده و تا مدت ها بعد از اکتساب مکانیزم دهانی حلقی با کفایت ادامه می یابد.مشخص ترین موارد مرتبط با تولید این بیماران مسائل مرتبط با VPI است. یعنی:
پرخیشومی ، خروج خیشومی قابل شنیدن، کاهش فشار همخوان ها و الگو های تولید جبرانی .
باید توجه داشت که فارغ از میزان کفایت جراحی های ترمیمی(در صورت بهره مندی از جراحی مناسب) اکثر خطاهای باقیمانده در این کودکان همان خطاهای رشدی هتند که در کودکان طبیعی نیز مشاهده می شود. البته گاهی ممکن است خرابگویی های مربوط به وضعیت دندانی و اکلوژنی نیز وجود داشته باشد.
تفاوت پرخیشومی و خروج خیشومی
اشاره به کم خیشومی، خیشومی شدگی مختلط، تشدید در بن بست
تولید در شکاف کام:
افراد شکاف کام طیف گسترده ای از وضعیت تولیدی را نشان می دهند. برخی از این کودکان تولید طبیعی را دارند ولی در آزمون های تولید رسمی نتیجه ضعیف تری نسبت به همتایان بدون شکاف شان را نشان میدهند. حتی کودکانی که عملکرد کامی حلقی مناسبی دارند نیز اغلب نتایج تولیدی ضعیف تری را نشان داده اند.
شیوع مشکلات تولیدی در افراد شکاف کام:
اعداد ارقام متقنی در این مورد موجود نیست. باید در نظر داشت که همیشه جامعه مد نظر تحقیقات با جامعه واقعی مبتلایان شکاف کام ولب مطابق نیست. و از سوی دیگر تفاوت قابل توجه در شیوه های در مانی به خصوص شیوه های جراحی نیز در کاهش اعتبار تحقیقات شیوع سنجی دخیل است. در تحقیق پیترسون فالزون: 90 درصد از 240 کودک ، مشکلات تولیدی داشتند.
آشنایی الگوهای تولید جبرانی و بدانطباق یافته:
در گفتار CLPغالبا الگو های غیرطبیعی تولید مشاهده می شود. این الگوها به یکی از سه دلیل زیر است:
جبران VPI
جبران فیستول کامی
جبران بد اکلوژنی دندانی
برونستد: سه استراتژی استفاده شده در کودکان شکاف کام:
منفعل: خیشومی شدگی و سایش خیشومی به راحتی اتفاق می افتد.
جبران : جانشینی صداهایی با انقباضات قسمت های پایین تر از دریچه کامی حلقی (تولید چاکنایی و حلقی) به جای همخوان های پر فشار
اخفا: مخفی کردن اثرات ادراکی VPI با استفاده از تولید ضعیف
2 نکته در بررسی انواع تولید های جبرانی:
خطاهای تولید جبرانی به نوع خوب و بد تقسیم می شوند . آنهایی که در پاسخ به VPI و یا سایر ناهنجاری های ناشی از شکاف به وجو می آیند ( مثل انسدادی های چاکنایی و انسدادی های خلفی میانی ) رفتار های نامطلوب یا بد انطباق یافته هستند. چرا که تولید کودک را بهبود نمی بخشند. امام خطاهای مربوط به تطابق با مشکلات ساختاری دهان که احتمالا موجب بهبود بهره مندی از بهترین گفتار با وجود محدودیت های ساختاری می شوند، مطلوب در نظر گرفته می شوند. ( از جمله بداکلوژنی های دندانی که مانع رسیدن لب ها به یکدیگر میشوند. ) البته هر نوع تولید جبرانی مطلوب نیز بایستی توسط آسیب شناس گفتار مورد ارزیابی دقیق قرار گیرد.
مکن است خطای تولیدی که در یک کودک به صورت جبرانی تولید میشود در کوئک دیگر پایه و اساس جبران نداشته باشد. مثلا کودکی که یک فیستول قدامی کام دارد جهت بستن فیستول در حین تولید همخوان های لثوی – زبانی ، زبان خود را جمع می کند و این موجب خطای تولید جبرانی به نام انسداد خلفی میانی کام میشود. در حالی که اگر همین خطا در کودکی که فیستول یا مشکل دندان های پیشین ندارد اتفاق بیافتد تولید جبرانی به حساب نیامده و جانشینی است.
انواع خطاهای تولید جبرانی در کودکان شکاف کام:
یک نکته مهم:
برخی از آسیب شناسان با تجربه ( هاردینگ و گرونول 1998، مک ویلیامز و فیلیپس 1979 ) اقدام به توصیف دقیق خطاهای تولید جبرانی به صورت ادراکی و فیزیولوژیکی کردند . آنها برای هر مورد نام و نماد هایی نیز پیشنهاد کرده اند. امام برای درمانگران تازه کار تشخیص این خطاها به صورت ادراکی و آوانگاری شان کار بسیار سختی است و موجب نگرانی می شود.
در این مورد یک قالب تشخیصی و تصمیمی ساده پیشنهاد شده است:
تصمیم بگیرید که چه چیزی خطای تولیدی است
نوع آنرا مشخص کنید( مشکل رشدی طبیعی، مشکلات ناشی از تاخیر رشدی ، مشکل ناشی از وضعیت دندانی یا اکلوژنی فعلی و یا مشکل ناشی از VPI فعلی یا قبلی)
اگر علت مشکل VPI فعلی یا قبلی است، به جایگاه تولید صدا دقت کنید
تعیین کنید در حال حاضر سیستم کامی حلقی با کفایت است یا خیر و آیا میتوان به او آموزش داد که صدای باکیفیت تری تولید کند؟
انسدادی چاکنایی:
v رایجترین نوع خطای تولید جبرانی
v تولید در سطح حنجره جانشین انسدادی دهانی می شود. و البته گاهی جانشین سایشی و سایشی مرکب ها
سایشی حلقی:
v تولید سایش بین دیواره خلفی حلق و عقب زبان
v اغلب جانشین سایشی ها و سایشی مرکب ها
v تقریاب فقط در افراد شکاف کامی دیده می شود.
انسدادی حلقی:
v یک انسداد زبانی حلقی
v اغلب جانشین /k / و /g/
سایشی خیشومی:
v سایش بیواک بالای VP
v جانشین همخوان های پرفشار بویژه سایشی های بیواک
v انواع آشفته و غیر آشفته دارد:
· آشفته : خش خش خیشومی، خر خر خیشومی ، سایشی خیشومی خلفی
· غیر آشفته: سایشی خیشومی فعال، هم تولیدی با آبسترونت ها( انسدادی ها ، سایشی ها ، سایشی مرکب ها)
جانشینی های خیشومی :
v جانشینی همخوان های خیشومی به جای همخوان های پر فشار دهانی مشابه در جایگاه: b-----m و d-----n
v اغلب در اوایل دوره رشدی واجشناختی مشاهده می شود و در کودکان با خزانه آوایی محدود.
سایشی ها نرمکامی:
v یک ژسچر بدانطباق یافته که هنگام عبور هوا از فضای بین عقی زبان و نرمکام تولید می شود.
v در واقع نوعی /K/سایشی است
v جانشین سایشی های دهانی و انسدادی های نرمکامی (این نوع تولید در برخی از زبان ها جزء فهرست همخوانی طبیعی است)
انسدادی خلفی میانی کام :
v جایگاه مشابه /j/
v جانشین t d k g
v از بین رفتن مرز واجی k , t و یا d,g
v بیواک: جانشین k و t و واکدار:g و d
v برخی آن را به علت مشاهده در الگوی رشد طبیعی و عدم تطابق با الگوی معمول جبرانی خلفی شدگی جزء خطاهای جبرانی نمیدانند.
v برخی دیگر اظهار کردند که اگر جانشین واجهای زبانی لثوی شد جبرانی است.
سایشی خلفی میانی نرمکام:
v جایگاه مشابه /j/
v جانشین /s / و /z/
نکات :
شیوع انواع خطاها:
1. انسدادی چاکنایی 58%
2. انسدادی خلفی میانی نرمکام 39%
3. سایشی حلقی 15%
بالا بودن شیوع یک خطا مثلا انسدادی چاکنایی و یا انسداد خلفی میانی کام نشانه فراگیر بودن آن خطا در یک فرد نیست. بلکه در تحقیق مشخص شد که فقط 3% از افراد به طور کامل این خطا ها را جانشین همخوان هدف می کردند.
از جهت بسامد خطا در گفتار فرد، جانشینی خیشومی و سایشی حلقی با 13 درصد بالا ترین شیوع را دارند.
در حال حاضر با کاهش سن جراحی های ترمیمی میزان شیوع تولید های جبرانی رو به کاهش است.
صرف وجود یک تولید انسدادی چاکنایی در یک کودک نباید به عنوان یک یافته مهم تلقی شود. بلکه ممکن است یک پدیده طیبعی باشد.
اعتبار آوانگاری: آوانگاری تولید های جبرانی کار دشواری است که به تجربه و آموزش زیاد نیاز دارد. در تحقیقات بسیاری که اعتبار آوانگاری افراد آموزش دیده و آموزش ندیده و یا باتجربه و کم تجربه را بررسی کرده اند توافق بین آوانگاری گروه ها خیلی کم بوده است!
بررسی الگوهای خطاهای تولیدی و طبقه بندی آنها از سایر جنبه ها :
v انوع خطا:
· خردسالان: خطاهای حذف وجانشینی
· کودکان و برگسالان: خرابگویی
· خرابگویی دهانی بیشتر از خرابگویی/خروج خیشومی
· با افزایش سن خرابگویی خیشومی باقیمانده و خرابگویی های دیگر کاهش می یابد.
· گاهی ممکن است در ارزیابی صدای پرفشار دهانی که با فشارکم(ضعیف/مخفی شده) تولید می شود درمانگر به اشتباه افتاده و خطارا حذف ثبت نماید. در حالیکه اغلب انرژی آکوستیکی وجود دارد.
v شیوه تولید:
· تولید همخوان های پر فشار سخت تر از سایر همخوان هاست.
· بیشترین خطاهای تولیدی بترتیب در : سایشی ها ، سایشی مرکب ها، انسدادی ها، غلتان ها، خیشومی ها رخ میدهد.
· سایشی های صفیری بیش از سایشی های غیر صفیری دچار خطا می شوند.
v جایگاه تولید:
· کودکان 2 ساله تا 5 ساله عموما خطاهای جایگاه تولید دارند و شیوه تولید در آنها صحیح است.
· کودکان بزرگتر جایگاه تولید صحیح را دقیق تر کسب کرده اند ولی خطاهای شیوه تولید به صورت رهاسازی ناقص آبسترونت ها را نشان می دهند.
v واکداری:
· افراد شکاف کام در صداهای بیواک بیشتر از جفت واکدارشان دچار خطا می شوند.
v تولید واکه ها:
· در تولید واکه ها تفاوت کمی بین افراد سالم و CLP وجود دارد.
· گاهی خرابگویی هایی به علت استراتژی های جبرانی ( ارتفاع زبان، باز شدگی دهان و...) برای کاهش درک از خیشومی شدگی مشاهده می شود.
· واکه های خیشومی شده با شدت کمتری تولید میشوند.
شکاف لب به تنهایی باعث مشکل تولید نمی شود مگر همراه با شکاف لثوی دوطرفه یا لب فوقانی کوتان و سفت شده همراه باشد.
فاکتور های مسبب مشکلات تولیدی در شکاف کام:
محققان درپی شرح منشا خطاهای تولیدی در شکاف کام عواملی را ذکر کرده که به این یافته های اشاره دارد: تاخیر تولیدی/واجشناختی، خیشومی شدگی گفتار، خرابگویی های دهانی و جانشینی های غیر معمول همچون: انسدادی های چاکنایی و سایشی های حلقی. در این مورد علل زیر برای مشکلات تولیدی کودکانCLPپیشنهادشده است:
v بی کفایتی دریچه کامی حلقی :علت عمده تاثیر گذار بر مهارت های تولیدی این بیماران . VPI علاوه بر تاثیری که در گفتار به عنوان علت پرخیشومی و خروج خیشومی قابل شنیدن دارد، بر استراتژِهایی که خردسالان در حین یادگیری گفتار و کودکان برای افزایش وضوح گفترشان از آن استفاده می کنند نیز تاثیر میگذارد.
اگرچه دلیل اصلی پرخیشومی و خروج خیشومی در اینن کودکان بیکفایتی در یچه کامی حلقی است ولی متاسفانه درمانگران کم تجربه از سایر فاکتور هایی که میتوانند موجب پرخیشومی یا کم خیشومی شوند غافل اند. از جمله: تلاش تنفسی، میزان تنش ساختارهای زیرچاکنایی،چاکنایی و فوق چاکنایی، وضعیت زبان، اندازه ورودی دریچه کامی حلقی در حین گفتار
v فیستول های دهانی بینی: تاثیر این فیستول ها بسته به اندازه و جایگاهشان دارد.
همخوان های قدامی بیشتر از همخوان های خلفی تحت تاثیر فیستول ها قرار می گیرند. فیستول هایی که در سخت کام هستند غالبادر محل سوراخ اینسیسیو ایجاد می شوند. این فیستو لهای قدامی معمولا برهمخوان های پرفشاری که بر انسداد زبانی کامی در محلی جلوتر از فیستول تولید میشوند تاثی میگذارند: b p s z d t . یک فیستول کامی خلفی کوچک اغلب بر k و g تاثی می گذارد. یک فیستول کامی میتواند عملکرد دریچهVP را در فردی که عملکرد مناسبی دارد مختل کرده و * را تشدید کند. در تحقیقات در هنگام بستن فیستول تفاوت های ادراکی واضحی در قضاوت های شنونده از پرخیشومی ونتایج NORAM(nasal oral ratio meter) مشاهده گردید.
v وضعیت دندانی اکلوژنی:کودکانی که قوس ماگزیلای آنها به نسبت قوس ماندیبولار باریکتر است نتایج تولیدی ضعیف تری دارند.
v وضعیت قرارگیری و حرکت زبان:اگرچه مشکلات مشکلات مرتبط با هماهنگی و انعطاف پذیری زبان در آنها مشاهده نشده ولی برخی وضعیت های غیر طبیعی زبان گزارش شده است. به عقیده برخی از محققین زبان در افراد CLPدچار نقص ذاتی در ساختار یا عصب دهی می باشد.
v یادگیری: دو مورد از مشخص ترین پدیده های تولیدی که با یادگیری توجیه می شوند، خروج خیشومی در واج های خاص و خطاهای تولید جبرانی می باشند. البته هنوز علت مورد اول کشف نشده است. در مورد علت تولید جبرانی نیز فرضیه های مختلفی از جمله شباهت ادراکی بیشتر الگوهای جبرانی به نسبت واج هدف و تقویت واج تولید شده به روش جبرانی توسط والدین وجود دارد.
v نقایص ادراکی: این فرضیه اولین بار توسط فینگان(1971) مطرح شده ولی هنوز شواهد تایید یا رد کننده کافی برای آن موجود نیست .
مردانی